新型降糖药可作治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文可能

大同，李舍予.BMJ较快提拔《SGLT2衍生常为和GLP-1特异性抑制起到药常为2DF糖胃病的临床深入研究方法论简要》解读［J］. 近现代五年制自然亚科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学亚东公立医院

收发原作者：李舍予，客座教授，本亚科深入本亚科教师

出处请扫描评论左侧二维码,或双击官网：www.chinagp.net

持续发展，钠-协力转运蛋白2（SGLT-2）衍生常为和胰高食欲素样肽-1（GLP-1）特异性抑制起到作为两种新DF降糖药常为，被多项大样本高运动速度随机对照试验表明其独立于降糖起到的全身性及肺脏保护起到。在此背景下，BMJ月刊社、国际上简要订立机构MAGIC确凿生态基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学亚东公立医院独自发动针对世界2DF糖胃病病症的《SGLT2衍生常为和GLP-1特异性抑制起到药常为2DF糖胃病的临床深入研究方法论简要》（以下全称较快提拔）订立。该简要依据BMJ较快提拔（BMJ Rapid-recommendation）标准化规范和标准化化报表，以病症实用性为简要出发点，商议来自世界十余个发达国家内分泌、肺内、五年制自然亚科学、老年自然亚科学等临床深入研究自然亚科学领域专家和方法学家精简临床深入研究疑虑拟定外亚科方针，并与国际上顶级确凿化学合成他的团队搜罗最佳循证自然亚科学确凿。该简要的高度数据处理的确凿和提拔看出方法为临床深入研究方法论里的医患都由决策者共享了也许，而这些方法和贴近临床深入研究的决策者模式桑也许对我国五年制药剂师的2DF糖胃病外亚科共享务实的帮助。

1、较快提拔对SGLT-2衍生常为和GLP-1特异性抑制起到使用的劝告

本较快提拔适用范围于临床深入研究药剂师接诊2DF糖胃病病症时，慎重考虑理应该完工SGLT-2衍生常为和GLP-1特异性抑制起到的临床深入研究情景。在较快提拔里，这两种药常为的并不能够不再具纤来说食欲或淀粉酶钙水准，而在于两条线全身性及肺脏哮喘也许但会，根据病症5年左右时有发生全身性、肺脏哮喘及死亡也许但会透过预测，全面推断药常为。较快提拔强调，理应必需选用经本地资料验证的意味着临床深入研究能够的2DF糖胃病也许但会预测模DF透过两条线也许但会评估（例如我国可概述China-PAR模DF）。而当从未适当的也许但会预测模DF或模DF不可用（如China-PAR模DF计算颇为复杂，如无方法帮助能够在内亚科情景使用）时，较快提拔根据临床深入研究药剂师习惯上，订立了简化版也许但会分层。

无框架全身性哮喘及慢性高纤温，且心肺有也许原因较极少（不差不多3个）

无框架全身性哮喘及慢性高纤温，且心肺有也许原因大多（3个以上）

已临床框架全身性哮喘（以外冠心病或卒里），且无慢性高纤温〔以外计算肺小球滤过领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃肺脏小肠领军≥30 mg/24 h或胃肺脏肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢性高纤温，且无全身性哮喘

同时临床全身性哮喘和慢性高纤温

心肺有也许原因以外老人（年龄>60岁）、女性、高危族土生土长（族土生土长、非洲土生土长和西班牙土生土长）、全身性或肺脏哮喘家族史、正在吸烟、血脂异常、食欲依靠不很好及纤温依靠不很好。其里血脂、食欲和纤温依靠不很好可概述如下标准化：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为食欲依靠不很好，而纤温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为纤温依靠不很好。

较快提拔对于无框架全身性哮喘及慢性高纤温的2DF糖胃病病症根据理应该差不多3个心肺哮喘有也许原因透过分成：≤3个心肺有也许原因的分组排斥于那些不具备低于心肺也许但会的2DF糖胃病病症，而>3个有也许原因的分组愈来愈排斥于那些心肺也许但会优于低于也许但会，却低于心肺哮喘二级防范的病症。

在确认群纤后，较快提拔分别得出结论5条提拔意愿：

在无框架全身性哮喘及慢性高纤温且心肺有也许原因较极少的2DF糖胃病病症里，在慎重考虑理应该加用SGLT-2衍生常为或GLP-1特异性抑制起到时，理应与病症愈来愈全面研讨其也许但会和得益，但不正因如此提拔SGLT-2衍生常为或GLP-1特异性抑制起到（要强提拔）。

在无框架全身性哮喘及慢性高纤温且心肺有也许原因大多的2DF糖胃病病症里，理应与病症愈来愈全面研讨也许但会和得益，提拔慎重考虑使用SGLT-2衍生常为（要强提拔），而不正因如此提拔GLP-1特异性抑制起到（要强提拔）。

在精神病全身性或肺脏框架哮喘之一（而非同时患全身性哮喘或慢性高纤温）的病症里，理应与病症愈来愈全面研讨也许但会和得益，提拔慎重考虑使用SGLT-2衍生常为或GLP-1特异性抑制起到之一（要强提拔）。

在同时精神病全身性及肺脏框架哮喘的病症里，正因如此提拔SGLT-2衍生常为（强提拔），在与病症愈来愈全面研讨也许但会和得益后，也可提拔慎重考虑使用GLP-1特异性抑制起到（要强提拔）。

当病症需在SGLT-2衍生常为和GLP-1特异性抑制起到错综复杂得出结论并不能够时，难以付诸GLP-1特异性抑制起到的也许但会及得益，尤其是其给病症所造成的使用负担（现有我国主要社保报销范围内的GLP-1特异性抑制起到多为每日1~2次皮射），愈来愈排斥于使用SGLT-2衍生常为，但该决定同样能够在与病症愈来愈全面研讨也许但会和得益后得出结论（要强提拔）。

“强提拔”就是指默许（这里就是指两种新DF降糖药常为）所随之而来的也许但会和得益的差异性颇为明确，相对来说全力支持药常为（或不药常为），在大多数原因下大多数病症均但会并不能够使用（或不使用）该默许。这时，临床深入研究药剂师极少需简单介绍药常为的目地、也许但会和得益以及忽略事项方能。极少当临床深入研究药剂师发掘出一些比如说原因，或病症尤其就是指出一些确实的顾虑时，也许不提出异议该提拔意愿。

“要强提拔”则就是指默许所随之而来的也许但会和得益并非十分明确，其相比较较因人而异。例如有些病症对终末期肺病慢性静脉注射的穷困完全尤其不能接受，而对死亡的接受程度反而愈来愈高。同时另一些病症则显然。这种差异性被叫作病症的实用性观或偏好。这时，能够临床深入研究药剂师将药常为的也许但会和得益接收者愈来愈全面地告知病症，使其在药剂师的就是他的学生下理性地得出结论符合自己决定。这一步骤被叫作医患都由决策者——药剂师在这一步骤里除了关注病症的决策者本身，务必要认真回答病症得出结论这一决策者的先前，确保病症得出结论的决策者愈来愈全面理性，而非基于不愈来愈全面接收者或比如说精神完全。

SGLT-2 衍生常为和 GLP-1 特异性抑制起到临床深入研究运用方向

2、临床深入研究药剂师如何透过临床深入研究决策者 当临床深入研究药剂师慎重考虑理应该在2DF糖胃病病症里加用SGLT-2衍生常为或GLP-1特异性抑制起到里的一种时——尤其是当食欲依靠不佳，或病情出现巨大变化时（如新临床了冠心病或发掘出胃肺脏小肠领军减少或eGFR下降）——临床深入研究药剂师理应愈来愈全面慎重考虑完工这两种药常为的也许但会和得益。得益不足之处： （1）SGLT-2衍生常为对病症所随之而来的得益以外死亡、非误杀性心肌梗死、肺衰竭（能够静脉注射）、因冠心病患病和不堪重负高食欲的也许但会减少，同时也许随之而来近2 kg的纤运动速度下降。 （2）GLP-1特异性抑制起到的得益与SGLT-2衍生常为相似，但对冠心病患病的保护较要强，而愈来愈也许减极少非误杀性卒里的也许但会，纤运动速度平均减极少约1.5 kg，穷困运动速度也有一定提升。 安全性不足之处： （1）SGLT-2衍生常为也也许导致生殖道病毒也许但会成倍减少，女性生殖道病毒举例来说为炎，而在女性为炎。 临床深入研究药剂师理应愈来愈全面评估使用该药常为后时有发生生殖道病毒的也许但会，并提前理应对防范措施。 例如保持每天不极少于1次的但会洗涤。 如果时有发生疑似生殖道病毒的展现出，举足轻重，理应马上到公立医院就诊。 （2）使用SGLT-2衍生常为的病症也有并不大的几领军时有发生糖胃病酮症酸里毒。 理应忽略SGLT-2衍生常为相关的酮症或酮症酸里毒，病症食欲举例来说无相对来说消退（随机食欲<13.9 mmol/L），如经马上处理，一般不但会造成不堪重负损害。 但理应忽略提醒病症因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据原因慎重考虑理应该需暂停SGLT-2衍生常为的使用，或适当出现异常血清β羟丁酸或胃酮水准，不能因食欲不高而排除酮症的也许性。 一旦时有发生血酮或胃酮消退，则根据原因理应对必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合常为营养。 但在难以付诸SGLT-2衍生常为相关酮症或酮症酸里毒时有发生也许但会很低，且很极少造成不堪重负后果，因此对于大多数低也许但会病症无需减极少SGLT-2衍生常为的使用。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2衍生常为也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症减少截肢的也许但会，但在本较快提拔相关的系统评价里并未得到表明，现有尚不足以受到影响临床深入研究决策者。 （4）2DF糖胃病病症使用GLP-1特异性抑制起到的主要顾虑为时有发生不能耐受的不堪重负胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性抑制起到相关胃肠道不良反理应也许通过减极少进食，进而改善病症减重和降糖的，但临床深入研究药剂师在消除病症对药常为后引起进食减极少而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视受到影响病症穷困运动速度的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病症也许造成比糖胃病本身愈来愈大的痛苦。 （5）较快提拔里GLP-1特异性抑制起到的提拔位置略低于SGLT-2衍生常为的 一个极为重要原因是由于皮射所致的使用负担。 本较快提拔在平衡也许但会和得益时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性抑制起到透过的。 每周1次皮射但会可显著减极少2DF糖胃病病症对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病症里存在高度异质性，完全一致决策者时理应在愈来愈全面了解病症的想法后独自得出结论决策者。 （6）以往深入研究曾就是指出GLP-1特异性抑制起到也许与胰腺炎、胰腺癌、胆道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的也许但会减少有关，但这些不良事件时有发生领军很低，且未被高运动速度系统评价表明。 3、如何使用较快提拔

较快提拔的网页版针对临床深入研究药剂师不极少共享了数据处理总结方法（visual summary），还共享了用于医患都由决策者的MATCH-IT交互方法（）。临床深入研究药剂师在当初向病症提拔SGLT-2衍生常为或GLP-1特异性抑制起到时，可以通过MATCH-IT交互方法较快键入简要提拔意愿及其依据。这些方法直觉行文，临床深入研究药剂师使用时不必像读者传统简要一样，能够把完全一致的提拔段落及病症潜在的也许但会和得益烂熟于心，而后再透过临床深入研究方法论。这些方法尤其适当积极参与非糖胃病专亚科的五年制药剂师和普通内亚科药剂师。

当临床深入研究药剂师在内亚科或医院接诊某一病症时，首先确定尽可能群纤分类法，随后相对于到也就是说的提拔条目。临床深入研究药剂师可以较快读者针对该病症的提拔意愿，如能够透过医患都由决策者可以双击前面的确凿资料（evidence profiles），查看使用或使用这两种药常为之一所也就是说举例来说的也许但会和得益。随后的源泉慎重考虑（individual consideration）里以外了关键方法论要点（practice issue），就是指出临床深入研究药剂师在使用里的完全一致忽略事项和使用小擅长。如努力通过该较快提拔透过医患都由决策者，还可以全面双击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）带入MAGICapp模拟器透过简要键入。该模拟器可以键入简要百字，其里的深入研究确凿（research evidence）方法可以共享完整的确凿资料。而决策者辅助（decision aids）方法可以帮助病症愈来愈快愈来愈容易的理解其理应该完工药常为所随之而来的也许但会和得益，减少医患沟通效领军，使在内亚科诊都以医院床旁付诸糖胃病药常为的医患都由决策者成也许。

4、如何看做淀粉酶钙和食欲依靠 该较快提拔和持续发展多项临床深入研究方法论简要里所使用的“基于两条线也许但会的决策者模式”里，淀粉酶钙和食欲出现异常随之而来的帮助非常受限。在该较快提拔里，食欲依靠不满意极少作为心肺哮喘的有也许原因之一，用于分成无框架全身性哮喘及慢性高纤温病症的两条线也许但会分类法。那么，淀粉酶钙和食欲依靠理应该就不极为重要了呢？这个疑虑要从两不足之处回答。 一不足之处，淀粉酶钙“合格”（或称达到源泉依靠尽可能）作为糖胃病药常为提议并不能够依据的地位或许被要强化了。淀粉酶钙持续发展已成糖胃病管理里最比较稳定反理应食欲仍然依靠的极为重要替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是病症极为重要的起点（patient-important outcome，PIO），极少当不足PIO时才但会能用替代起点透过临床深入研究决策者。随着大量糖胃病全身性拮据深入研究（CVOT）结果的公告，SGLT-2衍生常为和GLP-1特异性抑制起到仅有大量PIO的确凿，且并从未发掘出淀粉酶钙或其他依靠这两项对其存在显著受到影响。因此，现有所使用的“基于两条线也许但会”的药常为方针在循证自然亚科学上相比较基于淀粉酶钙的决策者比较可靠。如果从历史的眼里看做糖胃病的出现异常这两项，从过去的胃糖、空腹食欲到现在的淀粉酶钙，其临床深入研究意义均不具备阶段性。这些替代起点的实用性本身是自然亚科学深入研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对自然亚科学和生常为学交往的不断加深，这些替代这两项将不断迭代，直到PIO可以直接就是他的学生临床深入研究决策者。临床深入研究药剂师和病症理应随时意识到2DF糖胃病的药常为目地是通过防范出血改善病症的穷困运动速度，加长病症寿命，食欲依靠本身极少是一种伎俩，而并非2DF糖胃病的药常为目地。 另一不足之处，PIO为简而言之的临床深入研究决策者现阶段可以让淀粉酶钙退出标志着吗？答案无论如何是论点的。本较快提拔里，极少难以付诸全身性、脑血管、冠心病和肺脏等替代起点，而并从未难以付诸糖胃病的神经损害、眼底损害、糖胃病相关病毒和糖胃病的急性出血。这些糖胃病出血的卫生保健并非不极为重要，但仍不足一些PIO简而言之的确凿，而在该较快提拔里无法纤现。难以付诸全身性哮喘及慢性高纤温为糖胃病最极为重要的哮喘负担可能，在根据该较快提拔完工或不完工SGLT-2衍生常为和GLP-1特异性抑制起到后，仍需检查淀粉酶钙和食欲依靠原因，并概述其他临床深入研究方法论简要理应该完工其他降糖药常为或血糖。 5、其他药常为忽略事项 较快提拔还介绍了其他方法论要点（practice issue）。例如，使用SGLT-2衍生常为时可慎重考虑多饮水，以避免胃肠和防范脱水。根据旧金山药品药品监督管理局（FDA）审批明文规定，建平列净不运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症仅有肺功能衰竭或已在接受静脉注射则不理应继续使用SGLT-2衍生常为。GLP-1特异性抑制起到理应忽略在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生常为和GLP-1特异性抑制起到单独使用均不引起低食欲，但如与其他存在低食欲也许但会的药常为（如血糖或磺脲类）联用时也许但会有低食欲也许但会。因此，在食欲合格或接近合格的2DF糖胃病病症里完工两种药常为之一，则理应忽略将有潜在低食欲也许但会药常为的剂量减极少20%~50%，或转化为相对低强度的药常为。 6、总结 SGLT-2衍生常为和GLP-1特异性抑制起到可以有效减少2DF糖胃病病症的全身性哮喘及慢性高纤温也许但会，但也存在潜在的也许但会和药常为负担。临床深入研究药剂师理应愈来愈全面慎重考虑病症的实际原因及确实偏好，都由订立符合病症的个性化提议。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生常为和GLP-1特异性抑制起到药常为2DF糖胃病的临床深入研究方法论简要》BMJ较快提拔为我国五年制药剂师在临床深入研究方法论里选用这两种药常为共享概述，并可作为医患都由决策者的辅助方法。

领域专家简介

李舍予，自然亚科学博士，东南大学亚东公立医院内分泌代谢亚科客座教授，本亚科深入本亚科教师。四川学术和新技术领军人物后备人选（第十三批），东南大学亚东公立医院近现代循证自然亚科学里心循证评价与较快简要深入研究室副局长/近现代MAGIC里心指派负责人，大成糖胃病学但会成年人与糖胃病学组秘书长长，四川防范自然亚科学但会内分泌代谢性哮喘防控分但会副局长秘书长长，四川自然亚科学但会心身自然亚科学专委但会秘书长长，四川医师协但会内分泌代谢亚科医师分但会秘书长，四川医促但会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委但会常务秘书长长，四川医促但会糖胃病及代谢性哮喘专委但会秘书长长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名学术论文编委但会，《近现代五年制自然亚科学》月刊青年人编委但会，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文名学术论文审稿人。主持发达国家自然亚科学基金、四川亚科技厅亚科研课题等多个亚科研项目，作为第一原作者或收发原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术论文刊发研究成果数十篇，曾作为临床深入研究主席筹组订立国际上糖胃病临床深入研究方法论简要。

-end-

编辑 | 张小龙